民事反诉状
反诉原告（本诉被告）：×××，住所地……。
法定代表人／主要负责人：×××，……（写明职务），联系方式：……。
委托诉讼代理人：×××，……。
反诉被告（本诉原告）：×××，……。
……
（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
反诉请求：
……
事实和理由：
……
证据和证据来源，证人姓名和住所：
……
此致
××××人民法院
附：本反诉状副本×份
反诉人（公章和签名）　　　
××××年××月××