异议书
异议人（原告／被告／第三人）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……
（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。
法定代理人／指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
（以上写明异议人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项：
依法对（××××）……号……（写明当事人和案由）一案适用简易程序审理。
事实和理由：
……（写明不适用小额诉讼程序审理的事实和理由）。
此致
××××人民法院
异议人（签名或者盖章）　　
××××年××月××日