申请书
申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务
或者职业），住……。联系方式：……。
法定代理人／指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务
或者职业），住……。联系方式：……。
法定代理人／指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
（以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项：
确认申请人×××与×××于××××年××月××日达成的……（写明调解协议名称）
有效。
事实和理由：
××××年××月××日，申请人×××与×××经……（写明调解组织名称）主持调解，达
成了如下调解协议：……（写明调解协议内容）。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议
内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
××××人民法院
附：调解协议及调解组织主持调解的证明等材料
申请人（签名或者盖章）　　
××××年××月××日