复议申请书
复议申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和
职务或者职业），住……。联系方式：……。
法定代理人／指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
被申请人：×××，……。
……
（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项：
１．撤销你院（××××）……民保令……号驳回申请民事裁定；
２．……（写明保护申请人人身安全的措施）。
事实和理由：
复议申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，不服你院××××年××月×
×日作出（××××）……民保令……号驳回申请裁定，申请复议。
……（写明申请复议的事实和理由）。
此致
××××人民法院
附：××××人民法院（××××）……民保令……号民事裁定书
复议申请人（签名或者盖章）　　
××××年××月××日